1．申请单位（课题组）名称

2．经办人姓名

3．联系电话

4．科研项目名称及项目代码

5．是否基础研究类项目

6．所需测试（加工、试验）的服务内容

7．申请使用的设备名称

8．设备所在实验中心（室）

9．收费标准

10．预约使用时间（与设备所在单位具体联系）

设备使用起至日期：

　　　　　　　 项目负责人签字：                      年    月      日

省重点实验室审核：

          主管领导签字（公章）：                   年    月      日